江口矯正歯科クリニック > 無料カウンセリングのご予約はコチラから

無料初診カウンセリング予約フォーム

江口矯正歯科クリニックでは無料で受けていただける初診カウンセリングをご用意しております。
本メールフォームもしくはお電話でお申込下さい。

初診カウンセリングには、

1−レントゲン撮影
2−クリニック内見学
3−口腔内チェック
4−治療方針、装置説明
5−治療費、支払方法説明

が含まれております。この無料初診カウンセリングを受けたからといって治療を始めなければならない義務は一切ありません。

理想の歯ならびを手に入れる第一歩として、あなたの歯ならびの現状や疑問、不安などを解消する場としてご利用ください。

お申込フォームを送信していただきますと、当医院スタッフよりご連絡を差し上げ、予約日時の確定をさせていただきます。

* 印のあるところは必ずご記入下さい。
お名前*
ふりがな*
性別  
年齢
住所
郵便番号
市区町村番地
お電話番号*
電子メール*
ご希望
カウンセリング
日時

第1希望
日 
第2希望
日 
第3希望
日 

※ご予約の際は下記診療時間を参考にしてください。

< 診療時間 >
  10 : 00 〜 13 : 00    14 : 00 〜 20 : 00
  (土曜日は 18:00 まで)


 


copyright © 2007 Eguchi Orthodontic Clinic All Rights Reserved.